История кафедры факультетской терапии им. профессора В. А. Вальдмана

Кафедра терапии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте впервые была организована в 1934 году на базе больницы имени Карла Маркса, ныне Городская больница № 4 (Великомученика Георгия Победоносца).

Организатором и первым руководителем кафедры терапии был профессор В. А. Вальдман. Первоначально на кафедре преподавались курсы пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии, но в дальнейшем, в 1938 году, когда базой кафедры стала больница имени В. В.Куйбышева (ныне Мариинская больница), пропедевтика внутренних болезней была выделена в самостоятельную дисциплину и кафедра передана под руководство профессора И. Э.Мандельштама, а курсы факультетской и госпитальной терапии до окончания Великой отечественной войны попрежнему оставались в ведении профессора В. А.Вальдмана. Кафедры факультетской и госпитальной терапии располагались в 1 и 2 терапевтических отделениях Мариинской больницы (в те годы им. В. В.Куйбышева), которые насчитывали 180 коек. В период блокады Ленинграда учебный процесс продолжался — несмотря на голод и холод, под непрерывными бомбежками и артобстрелами, прервавшись только на период командировки профессора В. А.Вальдмана в город Ульяновск. Вся работа студентов была сконцентрирована в самой клинике, где были необходимые учебники. Более того, продолжалась и научная работа. Когда осенью 1942 года в городе наблюдалась острая вспышка артериальной гипертонии, было организовано массовое и длительное- протяженностью до года, измерение артериального давления большой бригадой врачей, что позволило В. А.Вальдману выдвинуть гипотезу происхождения данного вида артериальной гипертензии как сосудистой дистрофии с наклонностью сосудов к повышенной компрессионной активности, которая наиболее часто наблюдалась у контингента тяжело трудившихся людей при значительном недочете в питании, т.е. привлечь внимание к преимущественно сосудистой этиологии заболевания. Результаты этой работы докладывались профессором В. А.Вальдманом в Ленинграде в марте 1943 года на срочно созванной Всероссийской научной конференции. В послевоенный период кафедра госпитальной терапии становится самостоятельной, а профессор Вальдман остается заведующим кафедрой факультетской терапии вплоть до 1968 года, передав её доценту (в последующем профессору) Р. С.Иванову. С 1986 года по настоящее время кафедрой факультетской терапии заведует профессор Ю. Р.Ковалев. Основные штаты кафедры в настоящее время: профессор — 1, 3 доцента и 5 ассистентов.

Основатель кафедр терапии Педиатрического медицинского института В. А.Вальдман был классиком отечественной медицины, преемником лучших традиций русской Боткинской школы. В 1914 году В.А. Вальдман закончил Медико-хирургическую академию, в дальнейшем, его учителями были терапевты Н. Я.Чистович, М. В.Яновский, Г. Ф.Ланг, А. А.Нечаев. Основные проблемы, которые разрабатывал В. А.Вальдман, относятся к сердечно-сосудистой патологии, особенно, к наименее изученному её разделу — вазологии. По мнению В. А.Вальдмана, сосудистая сеть — это сложнейший орган, чрезвычайно тонко и в совершенстве действующий, разносящий все энергетические ресурсы ко всем точкам тела; от состояния и функции сосудистых стенок, от их реактивности зависит жизнедеятельность всех наших органов и всего организма в целом. На основании многочисленных экспериментальных и клинических работ был установлен ряд закономерностей, которые были сформулированы В. А.Вальдманом следующим образом:

  1. Сосудистая система в гемодинамике играет важную активную роль, но иную, чем сердечный мотор, более дифференцированную, регулирующую приток и отток крови к данной области.
  2. Сосудистая сеть периферии тела более устойчива и чувствительна, чем сосудистая сеть органов брюшной полости. Реактивность поверхностных сосудов выше, чем глубоких.
  3. Реактивность сосудистой ситемы может резко изменяться в сторону то ослабления, то усиления, то извращения; функциональное нарушение бывает то локальным, то распространенным, своеобразным в разных областях тела.
  4. Под влиянием инфекций и интоксикаций развивается не столько неврогенная сосудистая гипотония, сколько паретическая недостаточность недостаточность самого сосудистого тонуса, особенно в брюшной сети. Инфекционное ослабление кровообращения, как правило, сосудистого происхождения, висцеральное.

Отдавая должное концепции нервизма об объединяющей, уравновешивающей и охраняющей роли центральной нервной системы, В. А.Вальдман считал, что нельзя обходить вниманием роли других механизмов, регулирующих сосудистый тонус и функционального состояния самих сосудистых стенок: " Сосудистая система легко ранима и легко подвержена функциональным, воспалительным, дистрофическим, инфильтративным нарушениям. Не только центральные регуляторы изменяют уравновешенность сосудистого тонуса, но и сам субстрат, именно сосудистые стенки того или иного района могут извращенно и болезненно реагировать на разные импульсации, обусловливая ишемические изменения в различных тканях, порождая рефлекторные гипертонические реакции".

Именно эти представления послужили основой для выделения в дальнейшем группы симптоматических или вторичных артериальных гипертензий. В своих монографиях "Тонус сосудов и периферическое кровообращение«(1928, 1940) , книгах «Вопросы патологии крови и кровообращение» (1943,1945) В. А.Вальдман обосновал теорию нейро-сосудистого происхождения вторичных артериальных гипертензий «Всякое гипертоническое состояние несомненно проявляется посредством нервногормонального механизма; но исходить импульсы могут из разных зон, в том числе из очагов поражения самой сосудистой системы, и являться приспособительным процессом, обеспечивающим достаточность кровоснабжения через суженную сосудистую сеть какого-либо ответственного участка организма».

С современными представлениями об эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и эндотелиальной дисфункции перекликается и представление В. А.Вальдмана о том, что вещества, продуцируемые тканями, могут играть важную роль в регуляции сосудистого тонуса: " ...многие циркулирующие в крови и возникающие в тканях вещества играют важную физиологическую роль регуляторов тонуса сосудистых стенок. Их можно в большем или меньшем количестве обнаруживать в экстрактах из различных органов и тканей. Это продукты клеточного обмена, действующие на периферию системы кровообращения«.

Этиология сосудистых поражений разнообразна — это инфекция, аллергия, интоксикация. По мнению В. А.Вальдмана любую воспалительную реакцию нужно рассматривать как в основном сосудистый процесс — капиллярит. Поэтому органные воспаления, по существу, являются сосудистыми, осложненными паренхиматозными дистрофическими изменениями: «В основе не только ревматизма, но и всех аллергических заболеваний, в том числе при заболеваниях группы так называемых коллагенозов, кроется васкулярная реакция». Исследование влияния инфекции и аллергии в патологии сосудов привело к развитию двух важных направлений : изучению затяжных гипертермий и формированию представления о наличии латентного воспалительного очага " скрытого в организме инфекта" (В. А.Вальдман. Затяжные гипертермии и латентные инфекции, Л.,1940), а также к уточнению барьерной и антиинфекционной фунции эндотелия. В. А.Вальдманом было выдвинуто положение об эндотелиозе — скрытопротекающем, но распространенном по всей сосудистой системе процессе: «Ревматический эндотелиоз — это клиническое понятие, позволяющее доказать, что эндокардит представляет собой не только заболевание сердца, но и системный воспалительный процесс всего эндотелиального сосудистого аппарата. Это — проявление, прежде всего эндоваскулита, проявляющегося пролиферацией и десквамацией эндотелиальных и гистиоцитарных элементов. Эндотелий капилляров может становиться материнской тканью, превращаясь в высокодифференцированные элементы». Была предложена методика изучения эндотелиоза, так называемая «баночная проба» (проба Вальдмана), которая оказалась более чувствительной, чем проба Битторфа-Тушинского (БМЭ т.4, с.13), хотя и неспецифичной для эндокардита и ревматизма. Баночная проба выявляет ранние стадии поражения сосудов при аллергии, интоксикациях, инфекциях. В наше время в связи с развитием новых, более совершенных методов исследования она используется реже, однако её теоретическое значение сохраняется несомненно.

Еще одно научное направление связано с изучением венозного кровообращения, причем эту проблему пришлось разрабатывать почти с основ клинически и экспериментально не только в отношении патологии, но и физиологии венозной системы. Была показана активная роль венозной сосудистой сети в передвижении крови к сердцу благодаря венозному тонусу, мускулатуре венозных стенок и клапанному аппарату вен. Обращено внимание на важную резервуарную роль венозной сети, которая обеспечивает депонирование то больших, то меньших количеств крови в сосудистых бассейнах различных органов и тканей, обеспечивая их мобилизацию путем местного сужения венозного русла и повышения венозного давления. Было выдвинуто представление о первичной венозной недостаточности и подчеркивалась её роль в формировании недостаточности кровообращения и кардиальной патологии. Для изучения венозного тонуса были разработаны две методики флеботонометрии и сконструированы соответствующие приборы, которые в дальнейшем были апробированы Министерством здравоохранения, изготовлялись фабрично и вошли в широкую практику. Динамика венозного давления изучалась прежде всего у здоровых лиц при условиях покоя, физического и психического напряжения, фармакологического воздействия,а также широко и разносторонне при различных патологических состояниях. Результаты этих исследований были обобщены в ряде монографий и книг: " Венозное давление и венозный тонус" (1935), " Венозное давление«(1938), «Венозный тонус и венозное давление» (1938), " Заболевания венозной сосудистой системы«(1967) и др. Не меньшее внимание уделялось В. А.Вальдманом и патологии лимфатической системы, им выдвинута теория лимфососудистых отеков, предложены методы восстановления нарушений регионарного лимфотока, однако, физиология и патология лимфатической системы осталась наименее изученной.

В. А.Вальдман был выдающимся организатором здравоохранения, организовал научное общество ревматологов, ревматологические кабинеты при поликлиниках, кардиоревматологический диспансер, впоследствии преобразованный в Институт кардиологии. В. А.Вальдман является автором более 150 научных работ, включая 13 монографий. Под руководством В. А.Вальдмана были выполнены 23 диссертации, в том числе 4 докторских.

В течение последующих лет под руководством профессора Р. С.Иванова продолжались следующие основные направления исследований, в частности изучение течения ревматизма у лиц пожилого и старческого возраста (Н. И.Виноградов), роли вторичной бициллинопрофилактики в течении ревматизма после митральной комиссуротомии (А. И.Терентьева), распространенности вторичных артериальных гипертензий (И. А.Меленас), клинического значения эндотелиоза с помощью метода «кожных окон» (О. Д.Григорьева), особенностей углеводного и липидного обменов у больных ревматизмом в зависимости от степени активности процесса и недостаточности кровообращения (Н. Я.Дзеранова). Были выявлены значительные особенности формирования пороков сердца у лиц пожилого и старческого возраста, показана роль идиопатического кальциноза в поражении клапанов сердца у лиц преклонного возраста. Установлена важная роль бициллинопрофилактики в предупреждении рецидивов ревматизма и более благоприятного течения заболевания. В дальнейшем, с конца восьмидесятых годов, научные исследования кафедры были направлены на изучение наиболее распространенной сосудистой патологии — атеросклероза и гипертонической болезни и, в частности, исследовалась роль фенотипических и генетических факторов риска в возникновении этих заболеваний. Показано, что средовые факторы риска являются атерогенными у лиц с наследственным предрасположением к атеросклерозу и гипертонической болезни, поиск же генетических маркеров позволяет с большей определенностью выявлять контингенты лиц, угрожаемых по сердечно-сосудистой патологии. Исследование маркеров антигенной структуры тканей (HLA) у больных атеросклерозом трех различных локализаций позволило установить измененное по сравнению с популяцией представительство ряда антигенов, причем имелась взаимосвязь между носительством этих антигенов и липидными показателями. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности сопровождается накоплением определенных антигенов HLA, характерных для той или иной локализации атеросклероза. Очевидно, что исследование маркерных антигенов в сочетании с липидными показателями имеет большую предсказательную ценность и должно использоватьcя при определении контингента молодых лиц, нуждающихся в профилактике заболевания. Исследование тканевых антигенов HLA у лиц с пограничной артериальной гипертензией и гипертонической болезнью выявило генетическую неоднородность этих групп больных, причем закономерности увеличения или убывания значимости различных факторов риска позволяют говорить о преимущественном влиянии наследственных факторов риска в возникновении и развитии гипертонической болезни. В последние годы кафедра факультетской терапии работает в тесном сотрудничестве с кафедрой генетики и лабораторией молекулярной кардиологии СПбГПМА. Основное научное направление связано с исследованием ДНК-полиморфизмов аполипопротеиновых генов и гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных ишемической болезнью сердца. Установлено, что распределение некоторых ДНК-полиморфизмов аполипопротеиновых генов значимо отличается у больных инфарктом миокарда и популяционного контроля. При исследовании инсерционно-делеционного (I/D) полиморфизма гена АПФ у больных инфарктом миокарда установлено, что носительство D/D полиморфизма является фактором, предрасполагающим к развитию инфаркта миокарда в молодом возрасте.

Аналогичные исследования с изучением I/D полиморфизма гена АПФ в сопоставлении с уровнем липидов и инсулинорезистентности выполнены у молодых мужчин с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ). Установлено, что у лиц с ПАГ при нормальной толерантности к глюкозе в отличие от лиц контрольной группы здоровых лиц имеется достоверная взаимосвязь между уровнями триглицеридов сыворотки крови и уровнями гликемии и инсулинемии натощак, причем у пациентов с ПАГ с повышением триглицеридов крови величины диастолического артериального давления прямо коррелируют с уровнем инсулинемии натощак. Представленные данные указывают на значительную роль инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии в молодом возрасте. При анализе инсерционно-делеционного полиморфизма гена АПФ у пациентов с ПАГ обнаружено изменение представительства различных генотипов по сравнению с популяцией детей и подростков Санкт-Петербурга, причем носительство отдельных генотипов у лиц с ПАГ связано с особенностями усвоения глюкозы тканями и уровнем липидов крови.

Ряд исследований посвящен особенностям течения и прогрессирования ИБС. Изучено влияние метаболических и генетических факторов риска на формирование рестенозов после коронарной ангиопластики с имплантацией стента и формированием новых стенозов вне зоны оперативного вмешательства. Установлено, что формирование рестенозов в зоне оперативного вмешательства не зависит от общепринятых факторов риска ИБС и показателей гемокоагуляции, однако, частота генотипа D/D гена АПФ, а также частота сочетаний генотипа D/D полиморфизма гена АПФ и Е2/Е3 генотипа гена аполипопротеина Е, а также сочетаний D/D генотипа гена АПФ и СТ полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы ( С677Т полиморфизм) была достоверно повышена у этой группы больных. Формирование новых стенозов вне зоны оперативного вмешательства проявляет зависимость от факторов риска атеросклероза, в частности, атерогенных дислипидемий, но и среди этих больных нельзя исключить влияния генетических факторов в связи с повышением носительства аллеля D и генотипа D/D гена АПФ.

При исследовании влияния фитотерапии на атерогенные дислипидемии у больных ИБС, показано, что фитотерапия, обладая многонаправленным корригирующия действием (антиангинальным, антигипертензивным, антидислипопротеидемическим, психокорригирующим), особенно благоприятно влияет на атерогенные дислипидемии, способствуя увеличению «защитных» фракций липопротеинов и может быть рекомендована пациентам с различными типами нарушений, в том числе и больным с гипоальхолестеринемией. В настоящее время проводится ряд работ по изучению влияния средовых и генетических факторов риска на развитие и течение ИБС у женщин.

Проведенные исследования позволили сформулировать представление о клинико-генетической гетерогенности основных заболеваний сердечно-сосудистой системы — атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Установлено, что «корни» заболеваний сердечно-сосудистой системы находятся в детском и подростковом возрасте и связаны с носительством ряда генетических полиморфизмов, что делает этих людей наиболее чувствительными к действию средовых и метаболических факторов риска. На основе этих данных совместно с профессором И. М.Воронцовым и профессором Е.И.Шварцем была создана система первичной профилактики атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни, которая предусматривает выявление у детей и подростков комплекса генетических, средовых и метаболических факторов с выделением групп высокого риска и проведения у них ранних профилактических мероприятий.